Imię i nazwisko (wymagane)
Telefon (wymagane)
Pesel (wymagane)
Adres e-mail (wymagane)
Temat
Płatnik NFZSaltusPZUInny
Nazwa leku/ów, dawka oraz ilość
Lekarz Sanitas ma możliwość wypisania recepty na leki wcześniej ordynowane w naszej placówce.
Ewentualny załącznik
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z regulaminem tej strony